精神分裂症

精神分裂症(schizophrenia)是一组病因未明的精神疾病,具有思维、情感、行为等多方面的障碍,以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰,智能尚好,部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年,常缓慢起病,病程迁延,有慢性化倾向和衰退的可能,但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。 流行病学 精神分裂症可见于各种社会文化和各个社会阶层中。在成年人口中的终生患病率1%左右。但在世界不同地区患病率的差异可以很大,如在爱尔兰可达17.4‰,太平洋上的岛国汤加只有0.9‰。总的来看,发展中国家的平均患病率要低于发达国家。这种差异除了地域﹑种族﹑文化等因素外,诊断标准的采用与掌握上的不一致也是相当重要的原因。精神分裂症的发病高峰集中在成年早期这一年龄段:男性为15-25岁,女性稍晚。精神分裂症的慢性病程导致患者逐步脱离正常生活的轨道,个人生活陷入痛苦和混乱。有50%的病人曾试图自杀,10%的病人最终死于自杀。此外,精神分裂症患者遭受意外伤害的几率也高于常人,平均寿命缩短。 1993年全国流调资料显示精神分裂症的终生患病率为6.55%,与1982年的流调结果5.69‰相比差别不大。我国的大部分流调资料提示女性患病率高于男性。性别差异在35岁以上年龄组较明显;城市患病率高于农村。同时发现,无论城乡,精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关。我国目前有近700万人患精神分力症。由此每年所造成的医疗费支出﹑病人本人及家属的劳动生产力损失十分惊人的。 病因及发病机制 1、遗传因素 国内外有关精神分裂症的家系调查,发现本病患者近亲中的患病率要比一般人群高数倍,且血缘关系越近,发病率越高。双生子研究发现同卵双生的同病率是异卵双生的4-6倍。 寄养子研究发现精神分裂症母亲所生的子女从小寄养出去,生活于正常家庭环境中,成年后仍有较高的患病率,提示遗传因素在本病发病中的主要作用。近年来由于分子遗传学技术的进步,使易感基因的定位有了可能,但目前并未有一致的公认的结果。 2、神经病理学技大脑及大脑结构的异常 选取典型病例进行尸解研究,发现恒定在中前颞叶(海马﹑嗅外皮质﹑海马旁回)存在脑组织萎缩,类似的表现也存在于额叶。CT发现精神分裂症患者出现脑室的扩大和沟回的增宽,这些变化在精神疾病的早期甚至治疗开始之前就已经存在。PET(正电子发射成像)更提供了在活体身上研究大脑功能活动的手段,精神分裂症患者在测试状态如进行威斯康星卡片归类试验(应当由额叶完成的活动时,并不出现额叶活动的增强,提示患者存在额叶功能低下。 3、神经生化方面的异常 经生分裂症神经生化基础方面的研究,主要有三个方面的假说: (1)多巴胺(DA)假说:20世纪60年代提出了精神分裂症的多巴胺假说,即认为精神分裂症患者中书DA功能亢进。该假说有不少支持的证据。长期使用可卡因或苯丙胺,会有一个无任何精神病遗传背景的人身上产生幻觉和妄想。可卡因或苯丙胺的主要神经药理学作用是可以升高大脑神经突触间多巴胺的水平。而阻断多巴胺D2受体的药物可用来治疗精神分裂症的阳性症状。多宗研究提示精神分裂症患者血清高香草酸(HAV,DA的主要代谢产物)增高,尸体脑组织中DA或HAV高于对照组;PET研究发现未经抗精神病药物治疗的患者纹状体D2受体数量增加,因此推测脑内多巴胺功能亢进与精神病症状有关。经典抗精神病药物均是通过阻断DA受体发挥治疗作用的。研究还进一步证实传统抗精神病药物的效价与D2受体的亲和力有关。 (2)氨基酸类神经递质假说 中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。谷氨酸是皮层神经元重要的兴奋性递质。使用放射配基结合法及磁共振波谱技术,发现与正常人群相比,精神分裂症患者大脑某些区域谷氨酸受体亚型的结合力有显著变化,谷氨酸受体拮抗剂如苯环已哌啶(PCP)可在受试者身上引起幻觉及妄想,但同时也会导致情感淡漠﹑退缩等阴性症状。抗精神病药物的作用之一就是增加中枢谷氨酸功能。 (3)5-羟色胺(5-HT)假说:早在1954年Wolley等就提出精神分裂症可能与5-HT代谢障碍有关的假说。最近10年来,非典型(新型)抗精神病药在临床上的广泛应用,再次使5-HT在精神分裂症病理生理机制中的作用受到重视。 4、子宫内感染与产伤 研究发现,母孕期曾患病感染者及产科并发症高的新生儿,成年后发生精神分裂症的比例高于对照组。 5、精神发育病因假说 英国的一项研究对诞生于某一年份的一组儿童进行观察之至成年,对确认发生了精神分裂症的患者的既往成长记录进行回顾。发现患者在童年期学会行走说话的时间均晚于正常儿童;同时有更多的言语问题和较差的运动协调能力。与同伴相比,智商较低,在游戏活动中更愿独处,回避与其他儿童的交往。据此D.Wbeinberger和R.Murray提出了精神分裂症的神经发育假说:由于遗传的因素和母孕期或围生期损伤,在胚胎期大脑发育过程中就出现了某种神经病理改变,主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱,导致心理整合功能异常。其即刻效应并不显著,但随着进入青春期或成年早期,在外界环境因素的不良刺激下,会不可避免地出现精神分裂症的症状。 6、社会心理因素 尽管有越来越多的证据表明生物学因素、特别是遗传因素在精神分裂症发病中占有重要的地位,但心理社会因素在其病因学中仍可能具有一定的作用。除了前述的精神分裂症与社会阶层、经济状况有关外,临床上发现,大多数精神分裂症患者的病前性格多表现为内向、孤僻、敏感多疑,很多患者病前6个月可追溯到相应的生活事件。国内调查发现,精神分裂症有精神因素者占40%-80%。当然目前没有证据表明精神因素就是病因,但精神因素对精神分裂症的发生可能起到了诱发作用。 临床表现 (一) 感知觉障碍 精神分裂症最突出的感知障碍是幻觉,以幻听最为常见。精神分裂症的幻听内容多半是爭论性的,如两个声音议论患者的好坏;或评论性的,声音不断对患者的所做所为评头论足。如一位50多岁的女患者出门买菜,有声音讲“大破鞋又出门了”,患者听后十分气愤,掉头回家,声音马上又说“装洋蒜”也可以是命令性的,如在大夫检查病人时询问患者的姓名,声音告诉患者“别说你的真名”,患者就随口編了一个假名;幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来,即患者所进行的思考,都别自己的声音读了出来。 其他类型的幻觉虽然少见,但也可在精神分裂症患者身上见到。如一位患者拒绝进食,因为她看见盘子里装有碎玻璃(幻视);一位患者感觉到有人拿手术切割自己的身体,并有电流烧灼伤口的感觉(幻触)等。 精神分裂症的幻觉体验可以非常具体、生动,也可以是朦胧模糊,但多会给患者的思维、行动带来显著的影响,患者会在幻觉的支配下做出违背本性、不合常理的举动。如有的患者在幻听得影响下辱骂甚至殴打亲人,有的患者为了躲避幻听的“骚扰”而频频上访,要求有关部门拆除安装在自己脑子里的“播音器”。曾有一位老妇女,因为总是听到声音讲水里有毒,为了喝上 “干净的水,提着暖壶走了二十多里”,路上花了4个小时。 (二) 思维及思维联想障碍 1、妄想 妄想的荒谬性往往显而易见。也许在疾病的初期,患者对自己的某些明显不合常理的想法还持将信将疑的态度,但随着疾病的进展,患者逐渐与病态的信念融为一体。 最多见的妄想使被害妄想与关系妄想,可见于各个年龄层。涉及的对象从最初与患者有过矛盾的某个人渐渐扩展到同事、亲人、朋友、甚至是陌生人。他人的一颦一笑、一举一动、都暗示有所指,寒暄问候家常聊天都别有深意。严重者甚至连报刊杂志、广播电视的内容都认为与己有关。 妄想的内容与患者的生活经历、教育背景有一定程度的联系。如一位在化工行业工作的工程师认为自己喝水的杯子被认人作了手脚,每天都会释放出定量的的毒药,造成自己慢性中毒;一位老护士认为自己在上次住院时被人注射了艾滋病病毒;以为没有文化的家庭妇女称自己丢了块价值 “5万块”的罗马表,是让邻居偷走送给了国家领导人。 2、被动体验 正常人对自己的精神和躯体活动有着充分的自主性,即能够自由支配自己的思维和行动,并在整个过程中时刻体验到这种主观上的支配感。但在精神分裂症患者中,常常会出现精神与躯体活动自主性方面的问题。患者丧失了支配干,相反,感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都受人控制的,有一种被强制的被动体验,常常描述思考和行动身不由己。 被动体验常常会与被害妄想联系起来。患者对这种完全陌生的被动体验赋予种种妄想性的解释,如“受到某种射线影响”、“被骗服了某种药物”、“身上被安装了先进仪器”等等。 3、思维联想障碍 有经验的精神科医生通过与患者的一般性交谈,仅凭直觉就可以做出倾向精神分裂症的判断。这种直觉具体说来就是同精神分裂症患者交谈“费劲”。确实,同精神分裂症患者交谈,即使为了收集一般资料,也需要较多的耐心和较高的技巧;而要想同患者做深入的交谈,往往会十分困难。读患者书写的文字材料,往往不知所云。由于原发的精神活动损害,精神分裂症患者在交谈中忽视常规的修辞、逻辑法则,在言语的流畅性和叙事的完整性方面往往出现问题。 患者交谈时经常游移于主题之外,尤其是在回答医生的问题时,句句说不到点子上,但句句似乎又都沾点儿边,令听者抓不住要点,(思维散漫).病情严重者言语支离破碎,根本无法交谈(思维破裂)。 4、思维贫乏 根据患者言语的量和言语内容加以判断。语量贫乏,缺乏主动言语,在回答问题时异常简短,多为“是”“否”,很少加以发挥 。 同时患者在每次应答问题时总要延迟很长时间。即使患者在回答问题时语量足够,内容却含糊、过于概括,传达的信息量十分有限。 (三)情感障碍 主要表现为情感迟钝或淡漠。情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现,患者同时还有自发动作减少、缺乏体态语言,在谈话中很少或几乎根本不使用任何辅助表达思想的手势和肢体姿势,讲话语言很单调、缺乏阴抑扬顿挫,同时交谈时很少与对方有眼神接触,多茫然凝视前方;患者丧失了幽默感及对幽默的反应,检查者的诙谐很难引起患者会心的微笑;患者对亲人感情冷淡,亲人的伤病疼痛对患者来说无关痛痒。一位住院的女精神分裂症病人,每到探视时,只关心七旬老母给自己带来什么零食。一次老母在来院途中跌了一跤,待老母到后,患者接过零食便大吃起来,对母亲脸上、身上的伤痕不闻不问。少数病人有情感倒错。但抑郁与焦虑情绪在精神分裂症患者中也并不少见。 (四)意志与行为障碍 1、意志减退 患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大的困难,往往对自己的前途毫不关心、没有任何的打算,或者虽然有计划,却从不实施。活动减少,可以连续坐几个小时而没有任何自发活动。有的患者自称“我就喜欢在床上躺着。”患者忽视自己的仪表,不知料理个人卫生。一位青年男性患者连续3年从来没有换过衣服,入院后给病人洗澡,头几盆水都是黑的。 2、紧张综合症 以患者全身肌张力增高而得名,包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态,两者可交替出现,是精神分裂症紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征。严重时病人保持一个姿势,不语不动、不进饮食、不自动排便,对任何刺激均不起反应。在木僵病人中,可出现蜡样屈曲(waxy flexibility),特征是病人的肢体可任人摆布,即使被摆成不舒服的姿势,也较长时间似蜡像一样维持不变。如将病人的头部抬高,好似枕着枕头,病人也能保持这样的姿势一段时间,称之为“空气枕头”。 木僵病人有时可以突然出现冲动行为,即紧张性兴奋。 临床分型 1、偏执型(paranoid type) 精神分裂症最常见的一个类型。其临床表现似相随未定的妄想为主,往往伴有幻觉(特别是幻听)。情感、意志、言语、行为障碍不突出。起病多在30岁以后。这类病人较少出现显著的人格改变和衰退,但幻觉妄想症长期保留。 2、紧张性(catatonic type) 已明显的精神运动紊乱为主要的表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋,或自动进性顺从于违拗。典型表现是病人出现紧张综合征。紧张型目前在临床上有减少趋势。 3、青春型(hebephrenic type) 多于青春期发病,起病较急,病情进展快,多在2周之内达到高峰。以情感改变为突出主要表现,情感肤浅、不协调,又是面带微笑,却给人傻气的感觉;有时又态度高傲,显得不可一世;或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧,不分场合与对象,开一些幼稚的玩笑。思想破裂,言语内容松散、不连贯,令人费解,有时会伴有片段的幻觉、妄想。行为不可预测,缺乏目的。病情进展迅速,预后欠佳。 4、单纯性(simple type ) 起病缓慢,持续发展。早期多表现类似“神经衰弱”的症状,如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等,逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交生活贫乏、生活毫无目的。疾病初期,疾病常不引起重视,甚至会误认为患上“不求上进”、“性格不够开朗”或“受到打击后意志消沉”等等。往往在病程多年后才就诊。治疗效果较差。 有相当数量的患者无法归入上述分型中的任一类别,临床上有时会将其放到“未分化型”(undifferentiated type)中,表明患者的临床表现同时具备一种以上亚型的特点,但没有明显的分组特征。 有部分患者符合精神分裂症诊断标准,病期多在三年以上,但最近1年以阴性症状为主,社会功能严重损坏,成为精神残疾,称之为衰退性。 还有部分临床患者的临床表现过去符合精神分裂症诊断标准,至少两年一直未完全缓解。目前病情虽有好转,但残留个别阳性症状或个别阴性症状,称之为残留型。 部分病人症状部分控制或病情基本稳定后,出现抑郁症状,称为精神分裂症后抑郁。抑郁即可以使疾病本身的组成部分,也可以是病人在症状控制后出现的心理法应,也可能是抗精神病药物治疗所引起。因存在自杀的危险性,应予重视。 摘自瑞金医院网站


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