青岛市新型农村合作医疗条例

2010年12月23日青岛市第十四届人民代表大会
常务委员会第二十二次会议通过

第一章  总则
第一条  为了发展和完善新型农村合作医疗制度,保障农村居民享有基本医疗卫生服务,根据本市实际,制定本条例。
第二条  本市行政区域内的新型农村合作医疗,适用本条例。
第三条  市、区(市)人民政府负责新型农村合作医疗的组织领导工作。
市、区(市)卫生行政部门主管本行政区域内新型农村合作医疗工作。
财政部门负责新型农村合作医疗补助资金的拨付及基金的监管工作。
民政、食品药品监管、价格、人力资源社会保障、农业、审计、监察等部门,按照职责做好新型农村合作医疗管理监督工作。
第四条  市、区(市)新型农村合作医疗经办机构,具体负责新型农村合作医疗的业务、财务、安全和风险管理等日常工作,并向镇(街道)派驻经办人员。
第五条  新型农村合作医疗应当遵循自愿参加、公平享有、保障适度的原则。
第六条  新型农村合作医疗实行区(市)统筹,并逐步向市级统筹过渡。
第二章  参加人
第七条  农村居民参加户籍所在地的新型农村合作医疗。
因就学、服兵役等原因户口已迁出本市,现又回到原户籍所在地农村居住,不具备参加其他基本医疗保险条件的,可以参加新型农村合作医疗。
第八条  在新型农村合作医疗上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的新生儿,随其父母享受参合年度新型农村合作医疗待遇,免缴当年费用。
第九条  农村居民参加新型农村合作医疗后,又参加城镇职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险的,应当于下一年度退出新型农村合作医疗。
农村居民停止参加城镇职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险的,凭医疗保险经办机构出具的证明,可以参加下一年度新型农村合作医疗。
第十条  参加新型农村合作医疗的农村居民(以下简称参合居民)缴费后,由新型农村合作医疗经办机构登记注册,发给新型农村合作医疗就医凭证。参合居民凭新型农村合作医疗就医凭证,享受新型农村合作医疗待遇。
第十一条  参合居民享有下列权利:
(一)按照规定报销医疗费用和享受其他医疗待遇;
(二)查询、核对本人的缴费和医疗费用报销情况;
(三)了解新型农村合作医疗基金的筹集与使用情况;
(四)参与新型农村合作医疗的监督。
第十二条  参合居民应当履行下列义务:
(一)按时足额缴清个人需要缴纳的费用;
(二)遵守新型农村合作医疗各项规章制度;
(三)在就诊和报销医疗费用时如实提供个人相关信息。
第三章  基金筹集与管理
第十三条  本市建立与经济社会发展相协调、与农村居民基本医疗需求相适应的,以政府补助为主、农村居民合理负担的新型农村合作医疗筹资机制。
鼓励有条件的农村集体经济组织对新型农村合作医疗给予资金扶持。
鼓励组织和个人自愿资助新型农村合作医疗。
第十四条  新型农村合作医疗基金的来源包括:
(一)政府补助资金;
(二)参加人个人缴费;
(三)农村集体经济组织扶持资金;
(四)社会捐赠资金;
(五)其他来源。
第十五条  新型农村合作医疗基金每年筹集一次,按照自然年度运行。
新型农村合作医疗基金以2012年按照每人不低于二百五十元的标准筹集为基础,逐年提高,增长幅度应当不低于上一年度本市农村居民人均纯收入的增长幅度。国家、省规定的标准高于本市的标准时,执行国家、省规定的标准。
参合居民每人每年缴费不超过筹资标准的百分之二十。
市卫生行政部门应当会同市财政部门和区(市)人民政府,于每年10月1日前提出下一年度具体筹资标准,报市人民政府批准后实施。
第十六条  政府补助资金除上级财政专项转移支付外,由市、区(市)两级财政按照一定比例分担。其中,区(市)财政应当于每年三月底前、市财政应当于每年四月底前,根据核实的参合居民人数将补助资金足额拨付到新型农村合作医疗基金专户。
参合居民应当于每年10月1日至11月30日以户为单位缴费。
第十七条  参合居民可以选择通过以下方式缴费:
(一)经村(居)民代表大会同意,由村(居)民委员会代收;
(二)镇(街道)财政机构代收;
(三)委托金融机构代收;
(四)区(市)人民政府确定的其他缴费方式。
具体缴费方式由区(市)人民政府确定并公布。
代收机构应当按照规定向参合居民开具由省财政部门统一印制的专用票据,并及时将参合居民缴纳的费用转入新型农村合作医疗基金专户。
第十八条  农村低保家庭成员、五保供养对象参加新型农村合作医疗,需要个人缴纳的费用,由区(市)财政全额负担。丧失劳动能力的残疾人,低收入家庭的老年人和未成年人以及其他经济困难家庭成员等医疗救助对象的个人缴费资助比例,由各区(市)人民政府确定。
第十九条  中断参加新型农村合作医疗又未参加其他社会医疗保险的农村居民,在重新参加新型农村合作医疗时,应当补缴中断年度个人需要缴纳的费用。
第二十条  从新型农村合作医疗基金中提取风险基金,用于非正常超支造成的基金临时困难的周转。新型农村合作医疗风险基金不得超过当年筹集的基金总额的百分之十。
新型农村合作医疗基金有结余的,当年结余(含风险基金)不得超过当年筹集的基金总额的百分之十五,余额转入下一年度。
第二十一条  新型农村合作医疗基金应当全部纳入财政专户,实行专户储存、单独建账、专款专用、收支两条线管理,不得挪用。
第二十二条  新型农村合作医疗经办机构应当执行新型农村合作医疗基金财务制度和会计制度,规范新型农村合作医疗基金的使用和管理,保证基金使用安全。
第四章  医疗待遇
第二十三条  新型农村合作医疗基金的使用应当遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
新型农村合作医疗基金只能用于参合居民住院和门诊医疗费用的报销。
第二十四条  参合居民按照规定缴费后,次年1月1日至12月31日享受新型农村合作医疗待遇。
第二十五条  新型农村合作医疗的报销药物目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准,由市卫生行政部门根据国家、省有关规定确定公布,并适时调整。
第二十六条  有下列情形之一的,不予报销医疗费用:
(一)所使用的药品或者诊疗项目未纳入新型农村合作医疗报销药物目录或者诊疗项目目录的;
(二)按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付的;
(三)应当由第三人负担的;
(四)应当由公共卫生负担的;
(五)在境外就医的;
(六)市卫生行政部门规定的其他情形。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由新型农村合作医疗基金先行支付。新型农村合作医疗基金先行支付后,有权向第三人追偿。
第二十七条  纳入新型农村合作医疗基金支付范围的住院医疗费用设起付线。起付线是指基金支付前由个人负担的住院医疗费用额度。
起付线以上的住院医疗费用按照规定的比例予以报销,平均报销比例不得低于百分之六十。
具体起付线和报销比例由市卫生行政部门会同市财政部门、区(市)人民政府确定公布,并适时调整。
第二十八条  参合居民在门诊定点医疗机构发生的基金支付范围内的门诊费用(包括特殊病种的门诊费用),按照规定的比例予以报销。
门诊报销比例、最高限额和特殊病种范围由市卫生行政部门会同区(市)人民政府根据筹资情况确定公布,并适时调整。
第二十九条  纳入新型农村合作医疗基金支付范围的医疗费用设年度最高支付限额,年度最高支付限额应当达到上一年度农村居民人均纯收入的八倍以上。具体标准由市卫生行政部门会同市财政部门、区(市)人民政府确定,报市人民政府批准后实施。
第三十条  新型农村合作医疗实行分级就诊的方式。根据疾病情况,参合居民可以自主选择本市行政区域内的新型农村合作医疗定点医疗机构就诊。
参合居民在本市行政区域内的同级定点医疗机构就诊享受相同的医疗待遇。
第三十一条  参合居民在本市行政区域内新型农村合作医疗定点医疗机构就诊,实行即时结报制度。参合居民支付自付部分后,报销费用由定点医疗机构先行垫付,新型农村合作医疗经办机构定期予以结算。新型农村合作医疗经办机构可以提供必要的预付资金。
第三十二条  参合居民在本市行政区域外居住的,可以选择在居住地约定新型农村合作医疗定点医疗机构,并到户籍所在地的区(市)新型农村合作医疗经办机构办理登记备案手续。经登记备案后,享受与本市行政区域内同级定点医疗机构相同的医疗待遇。
参合居民因病情急、危、重或者急救等特殊原因,在本市行政区域外或者非定点医疗机构就医的,参合居民或者其委托人应当在五个工作日内,告知参合居民所属的区(市)新型农村合作医疗经办机构。
参合居民因病情需要转院到本市行政区域外住院治疗的,应当由本市二级以上定点医疗机构出具转诊证明,到所属的区(市)新型农村合作医疗经办机构办理登记手续。
第三十三条  属于本条例第三十二条规定情形的,参合居民可以按照规定向所属的区(市)新型农村合作医疗经办机构办理报销手续,经办机构应当在三十日内予以审核结报。
未按照本条例第三十二条规定予以告知或者登记的,不予报销相关费用。
第三十四条  医疗费用按照新型农村合作医疗的规定报销后,农村低保家庭成员、五保供养对象和其他经济困难家庭成员等医疗救助对象仍无力支付剩余基本医疗费用的,由区(市)人民政府通过医疗救助给予适当补助。
第五章  定点医疗机构
第三十五条  提供新型农村合作医疗服务的医疗机构实行定点制度。
卫生行政部门应当按照方便就医、布局合理、技术适宜、公平竞争的原则,确定新型农村合作医疗定点医疗机构。
第三十六条  医疗机构符合下列条件的,可以向市、区(市)卫生行政部门申请为定点医疗机构:
(一)依法取得《医疗机构执业许可证》;
(二)遵守新型农村合作医疗规章制度;
(三)提供的医疗服务符合新型农村合作医疗要求;
(四)收费不高于政府规定的非营利性医疗机构医疗服务价格。
卫生行政部门应当自收到申请之日起二十日内作出批准或者不予批准的决定。经审核批准的,应当予以公示;不予批准的,应当书面说明原因。
第三十七条  新型农村合作医疗经办机构应当与定点医疗机构签订服务协议,明确双方的权利义务。
定点医疗机构应当按照协议要求提供基本医疗服务;新型农村合作医疗经办机构应当按照协议约定与定点医疗机构结算医疗费用。
第三十八条  定点医疗机构应当严格执行临床技术操作规范,控制医疗费用,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
定点医疗机构使用新型农村合作医疗报销药物目录外的药品或者实施诊疗项目目录外诊疗项目的,应当征得参合居民同意。
第三十九条  定点医疗机构应当在明显位置设置宣传栏与公示栏,宣传新型农村合作医疗报销政策,公布就诊和报销流程以及新型农村合作医疗报销药物目录、诊疗项目目录及其收费标准等。
第四十条  定点医疗机构应当确定专门机构或者专门人员,负责解答参合居民咨询,上报相关医疗服务信息,提供审核医疗费用所需的结算资料。
第六章  监督管理
第四十一条  市、区(市)人民政府应当成立由有关部门和参合居民代表组成的新型农村合作医疗监督委员会,监督新型农村合作医疗制度的执行情况。其中,区(市)新型农村合作医疗监督委员会中的参合居民代表不低于组成人员的三分之一。
市、区(市)卫生行政部门应当每半年向新型农村合作医疗监督委员会报告一次新型农村合作医疗制度的执行情况。
第四十二条  卫生、财政、审计、监察等部门应当按照各自职责,加强对新型农村合作医疗基金的监督管理,对新型农村合作医疗基金的筹集、使用和管理情况进行监督检查,保证基金合理使用、运行安全。
区(市)、镇(街)、村(居)应当每季度公示一次新型农村合作医疗基金使用情况,接受参合居民和社会的监督。
第四十三条  卫生行政部门应当指导新型农村合作医疗定点医疗机构加强内部管理,监督定点医疗机构执行新型农村合作医疗各项规定,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。
第四十四条  卫生、食品药品监管部门应当加强定点医疗机构使用各类药品的管理和监督,保证参合居民的用药安全。
第四十五条  价格行政主管部门应当加强对新型农村合作医疗药品、医疗服务价格的管理和监督,合理控制价格水平。
第四十六条  新型农村合作医疗经办机构应当建立健全内部管理制度,加强新型农村合作医疗基金收支管理,并接受卫生、财政、审计、监察等部门的监督检查。
第四十七条  建立定点医疗机构考核制度。卫生行政部门应当会同财政、食品药品监管、价格等部门,对定点医疗机构执行新型农村合作医疗规章制度以及定点医疗机构执行服务协议情况进行考核。
第四十八条  卫生行政部门应当设立并公布新型农村合作医疗监督举报电话和投诉信箱,受理对违反本条例有关规定行为的投诉和举报,并予以查处。
第七章  法律责任
第四十九条  新型农村合作医疗基金代收机构及其工作人员有下列行为之一的,由主管部门责令限期改正,对直接责任人员和相关主管人员可以给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)未按照规定代收参合居民缴费的;
(二)未按照规定为参合居民出具缴费票据的;
(三)未按照规定将参合居民缴纳的费用转入新型农村合作医疗基金专户的;
(四)截留、挪用、侵占参合居民缴纳的费用的;
(五)违反新型农村合作医疗基金缴纳规定的其他行为。
第五十条  参合居民骗取新型农村合作医疗待遇的,由卫生行政部门责令退还,并处骗取金额二倍以上三倍以下罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第五十一条  新型农村合作医疗定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由卫生行政部门责令改正,对定点医疗机构处以五千元以上三万元以下罚款,对直接责任人员和相关主管人员给予警告并处以二千元以上五千元以下罚款;情节严重的,暂停或者取消定点医疗机构资格,并可以依法吊销有关责任人员的执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)无正当理由拒收参合居民住院治疗的;
(二)为参合居民提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务的;
(三)将新型农村合作医疗报销药物目录或者诊疗项目目录内的费用转嫁个人负担的;
(四)未经参合居民同意,使用新型农村合作医疗报销药物目录外的药品或者实施诊疗项目目录外诊疗项目的;
(五)对参合居民限定住院费用的;
(六)将不符合转诊条件的参合居民转诊或者未及时为符合转诊条件的参合居民办理转诊手续的;
(七)其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第五十二条  新型农村合作医疗定点医疗机构及其工作人员有下列骗取新型农村合作医疗基金行为之一的,由卫生行政部门责令退还所骗取基金,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;情节严重的,暂停或者取消定点医疗机构资格,由主管部门对直接责任人员和相关主管人员给予处分,并依法吊销有关责任人员的执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)将非参合居民的医疗费列入报销范围的;
(二)将新型农村合作医疗报销药物目录或者诊疗项目目录外的费用列入报销范围的;
(三)销毁、隐匿、伪造医疗文书的;
(四)其他严重违反新型农村合作医疗基金管理规定的行为。
第五十三条  新型农村合作医疗经办机构及其工作人员有下列情形之一的,由卫生行政部门责令改正,并对直接责任人员和相关主管人员给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)未按照规定为参合居民办理参合信息登记或者确认的;
(二)无故拒绝或者拖延为参合居民办理有关登记或者报销手续的;
(三)截留、挪用、侵占新型农村合作医疗基金的;
(四)违反新型农村合作医疗基金使用管理制度,造成基金损失的;
(五)违反规定审批和划定新型农村合作医疗报销待遇的。
第五十四条  行政机关及其工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的,由其所在单位或者上级主管部门依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第八章  附则
第五十五条  本条例自2011年7月1日起施行。本条例施行前已经确定的2011年新型农村合作医疗补偿方案,在新的年度开始前仍按原方案执行。


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